陈国强:新型冠状病毒感染疫情下的思考

选择字号:   本文共阅读 422 次 更新时间:2020-06-07 13:47:18

陈国强  

   1 问题和短板

   1.1 国家重大公共卫生疫情向公众报告不够及时有度, 初期科学防控预案缺乏

   疫情突如其来, 让人猝不及防。值得肯定的是, 此次疫情发生后, 科技工作者快速分离出新型冠状病毒, 并公布其基因序列[1,2], 研发诊断试剂盒, 并及时向世界公布, 获得包括WHO在内的国内外各方的好评。在疫情发生的关键时期, 国家和各级地方政府有力应对, 并及时听取专家意见, 果断采取措施, 防止疫情输入、扩散和传播。但是, 我们必须反思疫情初期的应对策略。据1月29日来自中国疾病预防控制中心(Center for Disease Control and Prevention, CDC)、武汉市疾病预防控制中心等机构发表于《新英格兰医学杂志》的回顾性病例分析论文《新型冠状病毒感染肺炎在中国武汉的初期传播动力学》报道, 2019年12月中旬密切接触者之间就已发生人际传播[3], 而在2020年1月1日, 当地公安机关先后对包括医务人员在内的8名发布“华南水果海鲜市场确诊7例SARS”人员以“散布谣言”为依据进行处理。据随后各方公布的报道显示, 此后的1月1~11日已有7名医务人员感染, 12~22日, 又有8名医务人员感染, 但是, 有关部门依然在2020年1月10日向公众报告“未发现明确的人传人证据”, 14日报告“不排除有限人传人”。我们认为, 在这3~4周防控初期的“误判”在很大程度上降低了公众甚至是医务工作者的警觉和防护意识, 进而加大了后阶段疫情防控的难度。直到2020年1月20日, 钟南山先生才公开宣布这种疾病呈现了人传人的特点。回顾这一过程, 我们认为, 在疫情发生的萌芽阶段, 地方政府在面对可能威胁人民群众生命安全和身体健康的重大传染病, 尤其是未知传染病疫情时应该及时倾听和回应专家意见, 并合理合情地向公众报告, 赋予公众知情权, 既防止造成恐慌, 也强化公众的警觉和自我防护意识。与此同时, 国家卫生部门和疾病防疫部门应该在“内部知情期”就制定科学合理的防控预案, 既要有最好的预期, 也要做最坏的打算。平时防患于未然, 才能防大患于未至。从实际情况来看, 这次疫情防控早期的预案是缺失的。疫情防控早期存在的问题是造成后阶段花费巨大成本、举全国之力抗疫的重要原因之一。事实上, 早在2011年中国CDC与美国CDC相关专家就已经撰文, 在总结2003年重症急性呼吸综合征(简称SARS)以来中国防控新发传染病能力建设取得的成绩的同时, 更提出了中国在新发传染病侦测能力上的显著差距[4]。非常遗憾的是, 这些差距仅仅被认识, 而未被更多重视和及时改进, 成为了潜在的危机。这在此次疫情早期防控中完全暴露。

   1.2 公共卫生和疾病防控体系建设与经济发展不相适应

   2003年SARS之后, 我国公共卫生体系建设一度受到重视, 能力得到显著加强, 也在之后的一些新发传染病防控中发挥了一定作用。但是, 随着时间的延长, 公共卫生体系建设意识开始淡化、甚至没有得到真正重视和有效落实, 公共卫生体系在面对这次新冠疫情的冲击中, 问题突显。首先, 公共卫生总体规划和顶层设计仍较薄弱, 公共卫生体系改革尚处于初期阶段, 甚至还没有破题[5]。全国大多数城市在公共卫生资源统筹、体系建设、条件保障方面较弱。目前一些传统传染性疾病控制还未完全到位的同时, 新发传染病及突发公共卫生事件又突如其来, 而SARS疫情后小汤山医院关闭运行, 仅上海保留了因SARS疫情而开始建设的临床公共卫生中心(期间, 多次面临转型的问题), 多数城市包括武汉, 普遍出现识别和应对重大突发传染病能力不足的问题, 难以在应对突发疫情中发挥专业主导作用。其次, 公共卫生与医疗机构的分工协作机制不全、联通共享环节欠缺, 存在“防控-治疗”分离的问题。表现为临床重治疗却往往忽略人群疾病流行模式的改变, 公共卫生也不能很好发挥疾病早预防、早发现的作用。在此次疫情发生早期, 临床医生从个案诊治中已经感觉到问题的严重性及人传人的可能性, 但是却没有一支专业高效的公共卫生队伍能够在第一时间深入现场, 进行细致、缜密的流行病学调查和及时确诊问题。同时医学教育中临床医学和预防医学的教学交叉较少, 临床医学背景学生真正参与公共卫生实践的机会很少。第三, 我国公共卫生体系的教学科研和实践的执行功能分属于高校公共卫生学院和疾病预防控制中心, 由此导致公共卫生理论与实践的发展存在分割。第四,全国大多数地区在公共卫生方面的财政投入少, 公共卫生在体系(软、硬件)建设层面的投入低, 公共卫生人才流失严重, 队伍建设亟待加强[5]。从公卫人员配备数量上看, 中国CDC只有大约2100名员工, 对比只有中国人口四分之一的美国CDC的24000名员工差距明显[6]。不仅人员数量上有差距, 目前公卫人才队伍中明显缺乏具有医学、公共卫生、信息学和法律等多重背景的复合型卫生人才。高层次公卫人才培养乏力, 现有的人才评价体系中公卫人才很难脱颖而出, 高端的公共卫生人才流失严重。由于预防医学等公共卫生专业毕业生的待遇普遍不高、公共卫生人员职称晋升相对困难、成就感和社会地位较低。这些因素导致公共卫生专业的生源质量存在较大的问题, 毕业后转行的比例很高。再看作为疾病防控最前线的公共卫生人员尤其是基层人员, 工作量和压力大, 经济收入和职业获得感匹配程度低, 基层疾控机构和社区卫生服务机构人员的疫情应急和处置综合素质不高, 难以应对日益复杂的高信息化的疾病防控工作[5]。此外, 我国公共卫生法律体系不完善, 缺乏对公共卫生在社会经济发展中的职能定位、性质、责任和权利等多方面的明确界定, 对从事公共卫生专业的人员缺乏特定的法律保障[5]。

   1.3 应急响应机制难以应对威胁人民健康的突发重大公共卫生事件

   面对威胁人民健康的突发重大公共卫生事件, 全方位的应急响应机制尤其重要。应急响应机制涉及到方方面面, 这里重点检视这次新冠疫情防控本身的医药卫生问题。传染源、传播途径和易感人群是传染病流行的三个必备环节, 缺一不可。如何打破由此构成的完整疾病传播链, 是传染病防控工作的关键所在。但此次疫情暴发后, “疫情工作领导小组”名称就值得商榷斟酌。“应对新型冠状病毒感染肺炎”疫情工作领导小组从名称上看似乎重点在“肺炎”上, 关注点容易被理解为一个临床问题的防治上, 而事实上在疫情防控中无论疾病处于何种阶段, 是否伴有肺炎, 只要是感染、亚临床感染甚至无症状携带者都应该是防控对象。因此, “应对新型冠状病毒感染”疫情工作领导小组才体现以“病毒”为核心, 更加强调防治工作是针对病毒传播的全流程, 重点是在控制传染源, 阻断传染途径的公共卫生举措上, 这在疫情发生早期更加显得重要, 也符合目前整个防控工作的实际。

   我国目前虽已建立起以“明确传染源、切断传播途径、保护易感人群”为核心的突发公共卫生事件响应机制, 且在本次疫情发生后, 多个省市在第一时间启动了“一级响应”, 在一定程度上阻止了疫情的进一步扩散和蔓延。但就全国范围而言, 疫情来势之凶猛, 远超预期, 也从另一个侧面反映了我国的公共卫生事件响应机制尚不足以应对严重威胁人民生命安全和身体健康的重大突发公共卫生事件。面对疫情突袭, 病毒的检测与分离环节暴露出的诸多问题, 尽管现有的技术发展能够确保在最短时间研发出病毒检测试剂盒, 但是平时作为三类医疗器械的检测试剂盒需要几年时间才能正式上市。在突发疫情来临时, 如何启动应急程序, 在确保检测质量及生物安全的前提下以最快速度将检测权限下放到有资质的医疗机构成为了疫情防控的核心问题之一。但此次疫情暴发后, 因为流程尚不清晰, 出现了符合资质的医疗机构迟迟无法获得检测资质, 大量疑似病人积压给临床工作带来巨大压力, 而疾控部门由于短时间研发生产的检测试剂质量“良莠不齐”, 样本采集标准化程度不高等问题难以将检测权限下放。在这个过程中, 双方的沟通与协商机制在早期不够健全, 影响病毒感染者的早期筛查和确诊, 成为延误诊断的“堰塞湖”。

   此外, 疫情发展过程中应急启动医疗机构分区诊疗、全面隔离确诊与疑似病例、有效切断传播途径的举措显得力不从心。一方面, 传染病医疗资源储备不足问题突显, 以武汉市为例, 户籍人口及常住人口共1400万, 而专门的传染病医院仅金银潭医院和肺科医院两所, 床位共900余张, 0.64床/万人, 远低于我国传染病医院床位数按城市非农业人口1.2~1.5床/万人设置的标准[7]。与此同时, 武汉市综合性医院内传染科体量非常有限, 更缺少可在突发情况下快速改变用途, “平战结合”的感染病房。疫情防控战一旦打响, 医政管理部门难以在第一时间组建有效的防控“预备队”。实际上, 我国其他多数城市和地区也面临同样的问题。同时, 各级CDC、科研单位与临床医疗机构间存在的信息共享不畅、相互联动不够等跨部门协作问题也在一定程度上成为疾病应急防控中的重大阻碍。

   1.4 科技创新成果基于临床问题导向的针对性不强, 数据共享及转化应用渠道不通畅, 缺乏相关安全等级实验室

虽然国家自“十一五”开始就布局实施了传染病重大专项, 并取得了一定的研究成果, 但缺乏对重大传染病发生、发现、确定的系统性整合式全链条研究, 仍严重存在论文导向的问题, 多数研究成果不能对传染病的快速有效防控起到关键技术支撑作用。如在2013年3月上海及安徽出现不明原因肺炎后, 相关部门利用所建立的实验诊断平台在很短时间内即确定病原体是H7N9禽流感病毒, 随后卫生部门采取了系列应急措施控制了病情, 此后长三角地区发生的H7N9感染也很快被消除, 没有形成流行趋势[8]。但是, 这些重大传染病防治专项的科技创新成果和应对重大传染病的宝贵经验在全国范围内特别是中西部地区的推广力度不够, 没有形成制度化、常态化和系统化。其次, 针对传染病的药物和疫苗研发体系建设、能力建设、资金有效投入和人才储备滞后。由于新发未知传染病的快速蔓延的特点, 新型药物和疫苗的研发往往滞后于疾病的传播, 对于疾病的控制目前还只能依靠已有药物的试验性治疗。第三, 相关基础研究成果及时向临床诊治应用的转化渠道不通畅, 数据共享公开的文化尚未有效形成。虽然中国科学院武汉病毒研究所等基础研究部门在这次疫情中较快取得了系列成果, 如快速获得病毒序列并建立RT-PCR实验室诊断方法, 但未能及时推广至当地医院的临床诊断治疗中, 其原因主要在于国内研究成果和临床工作转化渠道脱节, 并且未公开发表的成果在国内难以得到重视和及时推广[9,10]。另一方面, 中国科研工作者在数据共享方面的文化氛围一直难以建立。临床研究数据各中心之间难以共享, 临床、基础及公卫数据难以共享整合, 各方把持自己的数据, 合作共享机制与氛围均未有效建立。在这次疫情暴发中, 尽管我国科学家第一时间发布病毒基因数据得到国际社会认可, 但是在后续病毒在人群中的进化数据分析中, 中国学者数据公开的速度远低于国外学者, 而这对于全球合作联合对抗病毒变异风险具有重要意义。第四, 缺乏高安全等级医学研究实验室。新发病原体的暴发在世界范围内越来越频繁, 从2003年的SARS-CoV[11]、2009年的H1N1甲型流感病毒[12]、2012年的MERS-CoV[13]、2015年的埃博拉病毒[14]、2016年的寨卡病毒[15]、2017年的H5N7禽流感病毒到这次的新型冠状病毒[16], 除寨卡病毒外所有的病毒都是BSL-3级别的病原体, 所有的相关研究都需要在BSL-3实验室进行。以美国为例, 所有高水平大学医学院和医院基本都配备BSL-3实验室, 其规模不一定很大, 但可以满足相关学校和医院的研究需求, 方便快速从临床上分离危险病原体以及后续基础研究的展开。这正是我国高校和医院所缺乏的。(点击此处阅读下一页)

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文章来源:陈国强. 对疫情防控的几点思考[N]. 健康报,2020-03-03(008).

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